第1章
急診腹痛病人永遠是急診科醫生的噩夢。
那天夜晚我在急診科值夜班，快到凌晨的時候，來了一個 29 歲的年輕人。
我對他第一印象是，這是個胖子。
病人女朋友陪著來看病，看起來很親密。
他說傍晚跟女朋友吃了燒烤，還喝了點小酒，沒過多久就開始有腹痛。
起初不嚴重，自己在家吃了點藥，以為能壓得住。
沒想到腹痛越來越嚴重，還拉肚子，前後拉了 5 次，每次都是黃色水樣便。
也嘔吐了 2 次，吃的東西全吐出來了，還有些酸臭味。
沒辦法，隻好來急診。
他問我，會不會是食物中毒了。
我跟他解釋，不大可能，因為他女朋友也吃了一樣的東西，
卻一丁點事都沒有。
那肯定是急性腸胃炎了，他給自己直接下了診斷。
還問我能不能給他開些抗生素，說以前腸胃炎都是吃抗生素好的。
讀我文章的朋友應該知道，急診科醫生最怕就是腹痛的病人。
你以為的腹痛可能是腸胃炎，但醫生眼裡的腹痛病因是千千萬萬的，沒有確切依據之前，我不能斷定他就是急性腸胃炎。
但從他的描述來看，吃了燒烤喝了酒，然後有腹痛、腹瀉、嘔吐，這還真的很像急性腸胃炎。
但在診斷急性腸胃炎之前，我得常規排除急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃穿孔等疾病。
這幾個疾病，一樣會有上述不舒服。
我常規檢查了他的腹部，沒有太大問題。
聽診心肺也沒有太大問題，就是心率偏快，肚子疼痛的人心率快是正常的。
B險起見，還讓規培醫生給他拉了心電圖。
心電圖沒看到心梗等圖形，就是心率偏快。
然後給他量了血壓，血壓 180/100mmHg。
這麼高的血壓，我還以為是規培醫生量錯了，重新量了一次，還是差不多。
他血壓的確是高。
病人告訴我，兩年前就發現血壓偏高了，沒吃藥。
醫生告訴過他，高血壓要一輩子吃藥，他接受不了，所以沒堅持下去。
之前沒這麼高的，大概是這次腹痛厲害，人比較緊張，所以血壓就更高了。
我告訴他，你這個體型，血壓又高，如果不注意控制的話，以後發生心梗、腦卒中的風險要比其他人高很多，不能掉以輕心。
他隨口搪塞了我幾句，希望我能快點給他用抗生素。
在等我開處方時，
他肚子又痛起來了，而且肚子翻滾，說要上廁所。
等他回來時，腹痛稍微減輕了。
他告訴我，剛剛拉了點血，還拍了照給我看。
我仔細瞧了，有點血，但不算太多，覆蓋在大便上，像是痔瘡引起的出血。
他不相信自己有痔瘡，說平時大便都是很順暢的，就是偶爾會有點血。
我也不跟他爭辯，痔瘡出血我不擔心，我擔心的是這個急性腸胃炎引起的出血，那說明腸道炎症可能比較嚴重，不可大意。
另外，直腸癌也是可能有這種便血的。
他聽說也可能是直腸癌，更緊張了，說去年大伯就是直腸癌去世。
那他就是有家族史了。
他這麼年輕，這種便血真的不像直腸癌，我隻是說要考慮而已。
但他不依不饒，問了一句讓我到現在都還記得的話：
醫生，
能不能幫我做個直腸指檢，我聽說這個檢查能判斷是不是直腸癌。
現在？在這？我一臉汗。
現在病人這麼多，我可沒工夫給你做直腸指檢。
本想拒絕他，讓他明天天亮到消化內科或者肛腸外科門診去看，讓門診醫生給他做。
但他不放心，說現在就想做，如果不方便做直腸指檢，也可以給他安排腸鏡檢查。
好吧，那就做直腸指檢吧，這個時候到哪去安排腸鏡。我隻好妥協。
他是第一次被醫生做直腸指檢，我也是第一次在急診給病人做直腸指檢。
我的手指在他肛門裡轉了幾圈，摸到點東西，估計就是痔團了，不像直腸癌。
他這才放心。
B險起見，我還是推薦他找個時間到門診做個腸鏡，看清楚一些。
當務之急，
是先把腹部 CT 做了，看清楚肚子裡面的情況。
肝膽胰脾、腎髒、輸尿管一起看了，如果都沒發現問題，那就是急性腸胃炎可能性大。
那我就給對症處理便好，這是我的安排。
做 B 超行不行？病人女朋友問我，說擔憂 CT 的輻射。
做 B 超也行，但那段時間我院 B 超室沒有人值夜班。
如果真的要做 B 超，那就得把人從家裡叫回來，很麻煩。
隻有沒辦法做 CT（比如孕婦）的人，我們才會把 B 超室醫生叫回來。
另外，B 超看得沒有 CT 清楚，病人是個大胖子，我估計 B 超看了也是白看，所以一步到位，直接讓他做腹部 CT。
「這點輻射量根本不足掛齒，還比不上你這個身材的危險高。得減肥啊。」我不忘調侃他。
他雖然有些不樂意，但還是按照我的安排去做了 CT。
去做 CT 之前，他腹痛似乎加重了，問我能不能給打一針止痛針。
我給他解釋，腹痛病因未明的人，用鎮痛藥是違反原則的，因為可能會掩蓋病情的變化，造成誤診漏診。
但看他實在痛得厲害，而且血壓也偏高，我真害怕他繼續痛下去導致血壓飆高，搞不好一下子就腦出血了。
所以經過快速權衡利弊，我決定還是給他用了一針間苯三酚，這是治療胃腸痙攣疼痛的藥物。
不知道是藥物起效了，還是心理作用，護士把他從 CT 室推回來時，腹痛已經有所減輕了。
CT 結果也很快送到我手上。
病人有重度脂肪肝！
這是意料之中了，這麼個大胖子，沒有脂肪肝才怪呢。
然後是有膽囊結石，但這個結石看起來是很安靜的，膽囊也不大，不像是有急性膽囊炎的樣子，病人腹痛不像是膽囊引起的。
脂肪肝是個問題，但單純脂肪肝是不會引起腹痛、嘔吐的。
病情另有他因。
但 CT 所見胰腺、脾髒、腎髒、輸尿管、闌尾等都沒有問題。
這樣看起來，還真的是急性腸胃炎導致的腹痛、腹瀉、嘔吐。
看來我的間苯三酚針用對了，病人的腹痛是胃腸痙攣引起，這個藥能解除痙攣，所以效果不錯。
病人還讓我給他靜脈用抗生素，還點名說要用左氧氟沙星，說這個藥效果好，上次急性腸胃炎都是用了這個藥，第二天就生龍活虎了。
我當然不會都聽他的，一切得等抽血結果回來後再說。
急性腸胃炎不都是細菌引起，
還可能是病毒、寄生蟲等導致。
此外，進食生冷、過熱等食物也會可能引起胃腸炎，這些都不適合用抗生素的。
沒多久，抽血結果回報了，血白細胞計數 21x10E9/L（正常 3-10x10E9/L），顯著升高了。
這意味著可能是細菌感染，使用抗生素是合適的。
既然他用過左氧氟沙星，並且效果很好，那就用這個藥吧，起碼這個藥不會過敏。
可是，當另外一份報告出現在我眼前時，我們都傻眼了。
病人肝功能顯示轉氨酶顯著升高，ALT 高達 2000 多（正常 0-40U/L）。
腎功能也不好，血肌酐升高到 150μmol/L（正常 30-110，不同醫院有所不同）。
凝血指標也出來了，也有部分結果是異常的。
心肌損傷標志物都是正常的。
這是怎麼回事？規培醫生看不明白了。我也疑惑。
急性胃腸炎的病人是不可能有這麼差的肝腎功能的。
一般來說腸胃炎都是比較輕微的，病變局限在胃腸道，不大可能波及到肝髒和腎髒，更不可能導致凝血指標異常。
會不會是患者脂肪肝導致的？
畢竟 CT 上看到患者脂肪肝非常明顯，而且病人平日裡喝酒也比較兇，會不會是酒精性肝炎？
酒精是可以導致肝髒受損，但是不會導致腎髒和凝血功能受損的啊。
患者不是有高血壓病史嘛，會不會是長期高血壓沒治療，導致高血壓性腎病了呢？
我百思不得其解。
病人女朋友趕緊從手機裡掏出去年體檢時的報告單，病人去年的肝功能、腎功能、凝血功能都是正常的。
這時候病人的腹痛又加劇了，額頭上都在冒汗，疼痛主要是臍周明顯。
而且說又想上廁所，但這次去隻拉了一點水，回來的時候感覺整個人都有些虛脫了。
一個晚上拉了這麼多次，又嘔吐了幾次，傍晚吃的東西全吐幹淨了，加上肚子又痛，人被折騰得不輕，虛脫也是正常的。
而且看血鉀也是偏低，我便給他多掛了兩瓶補液，一來補充能量，二來補點丟失的水分，不至於脫水。
「醫生，你就給我用左氧氟沙星吧，那個藥對我特別管用。」他近乎哀求我。
我隻好催藥房，趕緊派藥，給他用上。
但直覺告訴我，他的病情可能沒那麼簡單。
我在急診科這麼久，處理的急性腸胃炎太多了，很少腹痛像他這麼嚴重的，都冒虛汗了。
這時候他女朋友責怪他了，
叫你晚上別吃那麼多，你又管不住嘴，什麼生蚝、牛肉串、羊肉串都往嘴裡送，還啤酒白酒一起喝，亂糟糟的，你不肚子痛誰肚子痛？
不管他同不同意，我又讓規培醫生給他拉了一個心電圖，仍然沒有太大的發現，就是心率偏快。
以至於他有些厭煩了，有必要反反復復做心電圖嗎。
我給他解釋，你這個體型，有高血壓，又有腹痛，一定要排除心肌梗S可能。
大多數心梗都是胸痛來的，但少數會表現為腹痛，所以要警惕一些。
規培醫生也疑惑，心肌損傷標志物都是正常的了，難道還不能排除心梗嗎？
還真的不行。
心梗早期，心肌損傷標志物是不會升高的。
一般要等到心梗發生後幾個小時以後，心肌細胞損傷到一定程度了，我們才能在血液循環裡面看到這些標志物，
這當中有個時間窗。
我叮囑規培醫生，凡是牙齒以下、恥骨以上的疼痛，都不能忘記心肌梗S，尤其是有高血壓的病人。
因為神經支配有交叉，有時候明明是心髒的問題，卻表現為肚子痛，如果不多留個心眼，容易出問題。
但前後兩次心電圖都差不多，沒有發現更多跡象，我的擔憂是多餘的了。
但起碼我放心了，不再考慮是心髒的問題。
但病人顯著異常的肝功能，又讓我提心吊膽。
為什麼會有這麼高的轉氨酶呢？而且血肌酐也升高了，凝血指標也是異常的。
規培醫生提醒我，「該不會真的是中毒了吧？老師。」
這正是我擔心的。
顯著的肝腎功能異常、凝血指標異常，一定要警惕嚴重感染或者中毒等疾病。
如果是嚴重感染，
一般會有發熱，但病人體溫是正常的。
而且 CT 沒看到明顯的感染灶，唯一有感染嫌疑的就是腸道。
一想到這裡，我就囑咐病人如果還去廁所，就留個大便送去化驗。
那會不會真的是中毒了呢？
今晚他吃的東西這麼多這麼雜，很多烤肉串都不是很幹淨的，可能會附著很多致病菌。
或者是直接吃了有毒的食物，在這之前有個病人吃了隔夜浸泡的木耳，後面也出現肝腎功能衰竭，命懸一線。
眼前這個病人，會不會也是類似情況？
我大腦高速轉動著，分析著每一種可能性。
