第1章
患者是個富二代，父母沒有什麼文化，卻憑著勇氣敢闖蕩，是改革開放後最早一批來深圳的。
當時房價低，父母低價購買了幾棟樓房。
如今房價不知翻了多少倍，早已經實現財富自由，日子過得瀟瀟灑灑。
每月唯一要做的事情就是挨家挨戶去收租。
最近幾年連挨家挨戶也不用去了，直接手機支付到賬就可以了。
坐在家就能輕輕松松實現財富自由。
幾個子女也跟著一起享福。
有點出息的就上大學讀研究生去國外深造。
沒有出息的就在家混日子天天玩耍，反正家裡有錢。
這不，今天說的患者就是個混日子的，不工作天天在家打遊戲，
熬夜通宵，生活沒日沒夜。
父母剛開始還管一下，到後來管不了直接不管了，畢竟也是快 30 歲的人了。
直到有一天，他父親去他獨自住的豪華套房中看他。
剛開門，卻是一陣臭味撲鼻，看到了房間垃圾滿地，方便面盒零食袋散亂一地。
到房間裡面一看，卻見他在電腦前邊玩遊戲邊忍著胸部劇痛。
1
一天，我在呼吸科住院部值班。
突然接到急診科的電話，說要收一個胸痛很厲害的病人。
剛掛完電話，我就在疑惑會是一個怎樣的胸痛患者。
不一會兒，一個男護士和兩個家屬就推著一個病人從急診過來病房。
還在遠處，我就聽到了有人在嗷嗷大叫的聲音。
等走近時，我看到了患者是一個約莫 30 歲的年輕男性。
他躺在床上，痛得淚如雨下，同時一隻手掌按著右側的胸及肋部。
我的第一反應患者的胸痛應該是胸膜炎。
因為胸膜炎很容易判斷。
最典型的症狀就是胸痛，這種胸痛會隨著呼吸和咳嗽而加重。
痛的人可以嗷嗷大叫，就像女子分娩痛那樣撕心裂肺。
我向患者確認道：「你是哪裡痛？」
「我手掌按壓的這個地方。」患者邊說邊哭，豆大的眼淚直流。
「醫生，快給我兒子打止痛藥吧。」
我轉頭一看家屬，是個 60 歲出頭的老年人，穿著大褲衩子和人字拖，手上卻戴著一個名貴的手表。
我說：「剛在急診科沒打針嗎？」
「沒有打，急診科醫生說考慮胸膜炎直接在呼吸科住院了再打。」老年人說道。
我問患者：「你是什麼痛法？」
「我不敢深呼吸，也不敢咳嗽，一深呼吸和咳嗽就痛得特別厲害。」患者答道。
我想患者確認有胸膜炎沒錯了。
因為胸膜炎有個特點，就是隻要患者一吸氣，患者的肺就會復張，復張的肺會與胸廓碰觸摩擦，一摩擦就會痛。
每分鍾約 20 次呼吸，每呼吸一次，痛就會發作一次。
而每痛一次，患者會不敢吸氣，可越不敢吸氣，憋氣時間越長，呼吸就會越深。
呼吸一深，肺復張更厲害，與胸廓摩擦的面積會更大，反而更痛。
除了呼吸會痛，咳嗽也會突然使得肺復張，然後誘發胸膜炎痛，患者會不敢咳嗽，即使忍不住咳嗽也會盡量忍著小聲咳，生怕誘發劇烈胸痛。
2
「趕緊打一針曲馬朵。
」我告訴護士。
護士聽到後趕緊給患者打了一針屁股針。
過了十幾分鍾，患者的胸痛果然緩解了。
接著我給患者安排了胸部 CT 和抽血化驗。
很快胸部 CT 結果出來了。
報告和片子顯示右側胸腔少量積液，左上肺有極少許感染性病灶，內有一極小空洞。
結果的確證實是胸膜炎沒錯了，同時還有少許肺部感染。
「這個胸膜炎應該打幾天針沒事就可以出院了，隻是這個左上肺有一個極小空洞是怎麼回事？」
我正想著這個問題，可檢驗科一個電話打斷了我的想法。
檢驗科報告有一個危急值，也就是危及生命的數值。
血常規顯示白細胞 44.2*10^9/l。
當聽到這個數值時我蒙了，
心想怎麼會這麼高。
要知道血細胞包括白細胞、紅細胞、血小板，而白細胞包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜碱性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞。
而白細胞相當於人體抵御外敵的士兵。
正常數值在 4-10*10^9/l 之間。
高於 10*10^9/l，一般說明有外敵入侵，是普通的炎症引起。
白細胞高於 20*10^9/l，說明外敵入侵數量多，此時感染已經非常嚴重了。
而白細胞高於 40*10^9/l，那可不一定是外敵入侵。
而很可能是內部造血系統出問題了，即造血系統的異常繁殖。
造成異常繁殖的血液系統疾病很可能就是白血病。
3
白血病，聽起來一個多麼可怕的疾病，即使大家已經耳熟能詳了。
即使一半白血病據說已經可以治愈了。
但真的面對白血病的時候，我們真的能接受嗎？
即使是對於一個成年人來說。
我不知道他如果得知自己可能得了很可怕的白血病會怎麼想，他的生活會發生怎樣的改變。
但來不及多想，我直接告訴護士：「趕緊給血液內科打電話急會診。」
十分鍾不到，血液內科醫生急匆匆趕過來了。
「什麼事這麼急啊，我剛剛在給病人做骨穿呢！」血液內科醫生抱怨道。
我說：「兄弟，不好意思啊，剛剛從急診科推上來一個病人，才 30 歲不到，胸膜炎來的。
「可肺部病灶才這麼一點點，而白細胞這麼高，用感染不好解釋啊！
「您看看有沒有可能是白血病呢？」
血液內科醫生看了病人後，
又看了血常規結果。
然後說，白細胞這麼高，的確需要排除白血病。
同時也需要考慮感染引起的。
等抽血化驗的其他感染指標出來我們再看。
同時給病人查血細胞形態，必要時可以做骨髓穿刺。
說完就急匆匆趕回去了。
4
就在這時，患者又在病房喊了：「醫生，快來啊，我還是很痛。
「有沒有更好一點的止痛藥？」
我說：「胸膜炎是會很痛的，而且這幾天都會痛。
「但如果哪天你不痛了，反而需要考慮兩個方面。
「一個是你病好了，也就是胸膜炎好轉了。
「另一個可能是病情加重了，也就是胸腔積液增多了。
「但現在有一個比胸膜炎更加嚴重的問題是血常規中的白細胞。
「現在的數值是 44.2*10^9/l，這個數值很高，剛才血液內科醫生也過來看過你了。
「他的意見是不排除白血病，但需要完善相關檢查。」
聽到「白血病」三個字，患者瞬間嚇傻了。
一下子愣在那裡怔怔地發呆。
他父親聽到了白細胞這麼高也是瞬間愕然，嚇得半S，但畢竟是老江湖，很快恢復了鎮靜，問：「為什麼白細胞會這麼高，是白血病嗎？」
我說血液科醫生剛也來了，現在隻是懷疑，還沒確診，當然感染也可能存在這麼高的指標。
他父親過來跟我說，這是他最寵愛的小兒子，從小把他寵壞了，現在一副不爭氣的樣子，天天在家打遊戲。
並說：「醫生，你隻管看病，用最好的藥，錢不用擔心。」
我說目前還沒確診，
不管怎樣，我和科室人員會盡全力治療的。
5
這時，規培醫生走過來說，另一個抽血指標也出來了。
我趕緊湊到電腦前去看。
一看是降鈣素原 PCT，64ng/ml。
正常範圍是小於 0.04ng/ml。
這又是一個非常高的數值，我又是一驚。
這個數值高代表感染重。
感染重？
那難道患者並不是白血病而隻是感染？
我突然有些欣喜，替患者欣喜。
同時另兩個抽血指標也出來了。
CRP 330mg/l，血沉 220mm/h。
這兩個指標都提示感染重。
那確定是感染沒錯了，隻有感染才有這麼高的感染指標，同時也更加可以證實白細胞高也是感染導致的。
6
可我還沒來得及欣喜，另一個問題又湧上了心頭。
那就是若真的有這麼嚴重的感染，可感染灶在哪裡呢？
因為身體每個部位都可能是感染源頭，消化、呼吸、血液、神經、皮膚、心血管等系統和部位都可以引起感染。
而胸部 CT 提示隻是少許病灶，不好解釋感染指標這麼嚴重。
不管怎樣，先上抗感染藥物總沒錯。
很快，患者打上了很強的抗生素哌拉西拉他唑巴坦 4.5g q8h 聯合左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 抗感染。
這種抗生素組合能覆蓋絕大部分細菌和非典型病原體。
可過了一會兒，護士就在那邊大喊：「梁醫生，快來，患者的血壓很低。」
我趕快過來一看，患者的血壓是 78/54mmHg。
再一看，患者的臉色煞白，精神也不太好。
我心想不會是抗生素過敏了吧。
可剛才已經做了青霉素皮試了，皮試是陰性的。
而且之前很少有患者哌拉西林他唑巴坦引起休克的。
我問患者：「你還好嗎，哪裡不舒服嗎？」
「有些頭暈，感覺全身沒力氣，也有些冷。」患者答道。
我問有多久了。
「在家就有這種感覺了，隻是胸痛得厲害，現在痛稍微緩解了，才感覺到頭暈乏力越來越明顯。」
我心想並不是抗生素過敏，而是與他感染重有關。
7
「趕緊給他上多巴胺，同時加快補液速度。」我對護士說。
多巴胺是一種常見的搶救升壓藥，能在短時間內使得患者的血壓升高。
十分鍾後，
再次測量血壓，可血壓才升高到了 82/56mmHg。
我想這感染性休克真的很重。
「再加大速度調到 12mm/h。」我對護士說。
結果，十分鍾後，血壓終於升高到了 92/63mmHg。
勉強維持了血壓的穩定。
8
我知道血壓的穩定隻是暫時的，隨時可能再次出現血壓的下降。
而此時最重要的是找到感染源頭。
胸部 CT 提示隻是少許病灶，不好解釋感染指標這麼嚴重。
其他系統可能引起這麼嚴重的感染嗎？
接著我問患者：「你小便怎麼樣？」
「還算正常。」患者答道。
「有沒有小便顏色深，或者小便急或痛？」我繼續問患者。
「小便顏色挺正常的，
也沒有小便急和痛。」患者答道。
「有沒有腰痛？」我繼續問患者，並且叩診了兩側的腰部。
「沒有疼痛的感覺。」患者答道。
沒有明顯泌尿系相關的症狀和體徵，說明並不是泌尿系感染引起的。
我不放心，還是給患者留了小便去化驗。
同時考慮患者有沒有可能是消化系統疾病引起的。
接著我開始給病人做腹部觸診。
當在肝區觸診時，肝髒並沒有觸及腫大，患者也並沒有觸痛的感覺。
這說明並不是肝膿腫引起的。
腹部其他觸診檢查也沒有明顯異常，大便也沒有腹瀉便秘便血，說明消化系統引起的感染可能性也很小。
接著，我還檢查了皮膚、黏膜、神經中樞、心血管等，都沒有發現明顯異常。
